申请日期

年 月 日

车主信息

姓名：                                                工号：                        

联系方式：

所属单位

车辆信息

车牌号码： （请填写完整车牌号，含省份简称及字母）

违规及处置情况

首次违规时间及行为： 年 月 日，违规行为：

本次（第二次）违规时间及行为： 年 月 日，违规行为：

处置措施：您的车辆入校权限已被临时锁定，锁定期限：自 年

月 日至 年 月 日。

权限恢复

申请

本人已深刻认识到上述违规行为的错误及对校园交通秩序、师生安全的潜在危害。现郑重承诺：今后将严格遵守校园机动车管理规定及相关交通法规，自觉维护校园交通秩序，不再发生任何违规行为。恳请学校批准恢复本人车辆的入校权限。

申请人签字： 年 月 日

所在单位

意见

经核实，该同志已深刻认识违规错误。本单位已对其进行批评教育，同意为其申请恢复车辆入校权限，并将加强日常交通规则教育与行为监督，督促其严格遵守校园管理要求。

单位主要领导签字（单位公章）： 年 月 日

保卫部审批意见

□同意恢复，自____年____月____日起生效。

□不同意恢复，理由：________________________

经办人签字（保卫部公章）：         年 月 日